фаланги пальцев стопы

Кости пальцев стопы, фаланги, phalanges digitorum pedis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами.
 
Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberositas phalangis distalis, которое является их главным отличием. Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.
 
Окостенение. Рентгенологическая картина возрастных изменений скелета стопы и области голеностопного сустава соответствует последовательному появлению точек окостенения в calcaneus на 6-м месяце утробной жизни, talus - на 7-8-м месяце, cuboideum - на 9-м месяце, cuneiforme laterale - на 1-м году жизни, в дистальном эпифизе tibiae - на 2-м году (синостоз в 16-19 лет), в дистальном эпифизе fibulae - на 2-м году (синостоз в 20-22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей - на 2-3-м году (синостоз в 20-25 лет), в cuneiforme mediale - на 2-4-м году, в cuneiforme intermedium - на 3-4-м году, в naviculare - на 4-5-м году.
 
Следует отметить некоторые особенности окостенения скелета стопы: пяточная кость имеет апофиз, tuber calcanei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7-9 лет и сливающихся с телом ее к 12-15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в processus posterior tali, в апофизе ладьевидной кости, tuberositas ossis navicularis, в апофизе V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsi quinti. В период существования этих костных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в виду также сесамовидные кости I пальца, окостеневающие у девочек в возрасте 8-12 лет и у мальчиков в 11-13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги - бифалангия.
 
Необходимо помнить о возможности появления добавочных, сверхкомплектных, или, вернее, непостоянных, костей стопы. Истинными сверхкомплектными костями могут считаться те, которые отражают особенности фило- и онтогенетического развития. Таких костей в стопе имеется 9. Они лежат между медиальной и промежуточной клиновидными костями (os intercuneiforme), между I и II плюсневыми (os intermetatarseum), над ладьевидной костью (os supranaviculare), над таранной костью (os supratalus) и у перегиба m. peroneus через кубовидную кость (os sesamoideum peroneum). Остальные 3 кости представляют неслившиеся точки окостенения tuberositas osis navicularis (os tibiale externum), processus posterior tali (os trigonum) и медиальной лодыжки (os subtibiale).
 
Вывихи фаланг пальцев стопы — относительно редкое повреждение опорно-двигательного аппарата. Исход травмы в большой степени зависит от своевременной диагностики и лечения. Различают два вида вывиха: в межфаланговом и в плюснефаланговом суставах. Механизм указанных повреждений в большинстве случаев непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). Направление смещения при вывихе — к тылу, к подошве и в сторону. Диагностик а вывихов пальцев основывается на анамнезе, характерной деформации и положении пальца, его укорочении, ограничении функции, пружинящей неподвижности, а также на данных рентгенографии. 
 
У наших больных на первом месте по частоте оказались вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной фаланги, чему способствует большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагрузка на I палец. Второе место по частоте занимают вывихи фаланг IV пальца. Случаи вывихов средних пальцев более редки, что можно объяснить их защищенностью благодаря центральному положению. 
 
Чаще наблюдаются вывихи фаланг пальцев к тылу и в сторону (рис. 5.7). Вывихи в подошвенную сторону крайне редки, повидимому, благодаря мощному связочно-сумочному аппарату подошвенной области. 
 
Лечение 
 
Вправлять вывих пальца следует по возможности до появления отека мягких тканей. При развившемся отеке шансы на успех вправления уменьшаются, особенно при вывихах средней фаланги в подошвенную сторону и вывихах в проксимальном межфаланговом суставе. 
 
Лечение закрытых вывихов фаланг пальцев стопы осуществляется в основном в амбулаторных условиях, в том числе в травматологических пунктах. Здесь оказывают полный объем помощи, проводят дальнейшее наблюдение и лечение до восстановления опорной функции поврежденной части стопы и выписки больного на работу. 
 
При закрытых вывихах фаланг пальцев стопы мы придерживаемся следующей лечебной тактики. После обработки поврежденного пальца спиртовым раствором йода осуществляют местную анестезию 10 мл 1 % раствора новокаина, вводя его в область вывиха пальца и дистальной фаланги. При трудновправимых вывихах проводят через дистальную фалангу тонкую спицу, фиксируют ее в маленькой дуге или используют цапку нашей конструкции; это безопасная и несложная процедура. 
 
Далее врач производит тягу по длине за поврежденный палец; противотягу за голеностопный сустав осуществляет помощник. Затем, не ослабляя тяги рукой по длине, большим пальцем другой руки приступает к вправлению вывиха путем надавливания на основание смещенной фаланги в сторону, противоположную смещению. После вправления осторожно проверяют сгибательные и разгибательные движения в пальце и накладывают лейкопластырную повязку, делают контрольную рентгенографию. С помощью указанных приемов нам удалось вправить вывих двухнедельной давности. В отдельных случаях прибегают к трансартикулярному проведению спиц. Затем поврежденную фалангу бинтуют лейкопластырем в несколько слоев — этого достаточно для иммобилизации. На 2—3-й день повязку, если она ослабла, вновь укрепляют лейкопластырем. Пластырь дает возможность пострадавшему с первых дней после травмы выполнять активные движения в суставах поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. 
 
При множественных вывихах фаланг пальцев стопы в сочетании с переломами иммобилизацию производят гипсовой повязкой типа «ботинка». Сроки иммобилизации в зависимости от числа вывихнутых пальцев составляют 1—3 нед. Трудоспособность пострадавших восстанавливается через 3—4 нед. 
 
Несвежие и застарелые вывихи пальцев следует лечить оперативным способом. При проведении операции в сроки 2—3 нед после травмы возможно восстановление удовлетворительного объема движений в плюснефаланговом суставе и переката стопы при ходьбе. При более длительных сроках после травмы даже открытое вправление не всегда дает благоприятные результаты. В таких случаях рекомендуется резекция основания проксимальной фаланги с последующим скелетным вытяжением шиной нашей конструкции для исправления контрагированных мягких тканей, создания необходимого диастаза между резецированной частью основания фаланги и головкой плюсневой кости и правильного положения пальца. 
 
В одном случае мы наблюдали привычный вывих II пальца стопы. При этом вывихнутый палец легко вправлялся и так же легко выводился в состояние вывиха, причем без боли. От операции больной отказался, так как вывих не причинял боли и работа больного не связана с длительной нагрузкой на ноги. 
 
Подводя итог, хотим подчеркнуть, что основным методом лечения закрытых вывихов фаланг пальцев стопы является консервативный: после вправления вывиха лечение лейкопластырной повязкой дает благоприятные анатомические и функциональные результаты.
 
Всем больным с неудавшейся попыткой закрытого вправления и с застарелыми вывихами фаланг пальцев стопы показано оперативное лечение. 
 
Причины: Падение тяжести на стопу или сдавление пальцев грузом. Чаще возникают оскольчатые переломы дис-тальных фаланг. Самыми неблагопри­ятными для последующей функции сто­пы являются переломы проксимальной фаланги I пальца, который несет основ­ную опорную нагрузку.
 
Признаки: Отек поврежденной фалан­ги или всего пальца, подкожная гема­тома, резкая болезненность при нагрузке по оси, ненормальная подвижность и крепитация костных отломков. Рентге­нограмма позволяет уточнить характер перелома.
 
Лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения отломков доста­точно иммобилизовать пальцы подо­швенной гипсовой лонгетой сроком на
 
2—3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтя просверливают или прожигают раскаленной тонкой спицей. Изолированные переломы фаланг II—V пальцев можно фик­сировать несколькими слоями липкого пластыря в виде кольца. Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно I пальца, устраняют под местным обезболиванием 1% раствором новокаина. Вытяжением пальца по длине с помощью марлевой петли с одновременным надавливанием на отломки с подо­швенной стороны устраняют угловую деформацию, затем накладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсо­вую лонгету сроком на 3 нед. Для фиксации отломков используют спицы, вводимые чрескожно (рис. 145), с после­дующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.
 
 
Травматические повреждения костей плюсны и фаланг пальцев стопы
 
Плюсна представляет собой часть стопы между предплюсной и фалангами пальцев стопы. У человека она состоит из пяти трубчатых костей. Они имеют основание, тело и головку. 
 
Переломы и вывихи плюсневых костей встречаются с частотой до 2%. Они происходят чаще всего вследствие прямой травмы: удар по стопе, падение тяжелого предмета на стопу. Возможен и непрямой механизм травмы: при падении на стопы с высоты, подворачивании стопы. Кости плюсны соединены между собой очень прочными связками, поэтому перелом или вывих одной из них ведет за собой вывих остальных. 
 
Различают переломы основания костей, их тела или головки. Травма считается тяжелой. Она сопровождается значительным кровоизлиянием, отеком и изменением формы стопы. Кроме того последствия перелома или вывиха плюсневых костей сказываются на функции ходьбы. Если вывих плюсневых костей остался невправленным, пациента будет беспокоить постоянная боль при движениях стопой. 
 
При переломах и вывихах костей плюсны пациента беспокоит боль в стопе, нарушение опоры на стопу, невозможность встать на «носочки». В области перелома возникает отек и кровоизлияние. Диагноз уточняют при рентгеновском исследовании, с помощью специальных укладок пациента. 
 
Лечение при переломах и вывихах костей плюсны 
 
    Проводится обезболивание. При переломах и вывихах костей плюсны консервативное лечение малоэффективно, поскольку постоянно существует опасность смещения. Только стабильные повреждения, которые представляют собой разрыв связок между костями плюсны, лечат при помощи наложения циркулярной гипсовой повязки. 
 
     Используется закрытое сопоставление (репозиция) плюсневых костей и фиксацию их при помощи спиц, которые вводят через кожу. При невозможности сопоставить отломки или вправить вывих, проводится оперативное лечение. Сроки оперативного лечения - 1-2 недели, но не позднее 1,5 месяцев после травмы. Этот срок необходим для того, чтобы уменьшился отек тканей в области травмы. 
 
     Зону перелома вскрывают, отломки сопоставляют, вывихи вправляют и проводят фиксацию при помощи спиц или винтов. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 6 недель. Наступать на пострадавшую ногу пациенту запрещается. После 6 недель начинают ходьбу, при этом гипсовая повязка видоизменяется. Это называется гипсовая повязка с «каблучком». Через 3 месяца удаляются спицы, а через 4 месяца винты. После этого рекомендуется ношение ортопедической обуви или ортопедических стелек. Иногда возникает перелом пятой плюсневой кости на расстоянии 5 см от ее основания. Механизм травмы - боковой удар по стопе со стороны мизинца. Такой перелом называется перелом Джонса. 
 
      Лечение перелома заключается в наложении гипсовой повязки от пальцев стопы до средней трети голени на 7-8 недель. Наступать на поврежденную ногу пациенту запрещается. При подворачивании стопы внутрь может произойти отрыв основания пятой плюсневой кости из-за усиленной тяги короткой малоберцовой мышцы, которая к ней прикрепляется. Такой перелом называют псевдоджосовским переломом. Лечение аналогично перелому Джонса. При значительном смещении отломка выполняют оперативное лечение или удаление отломка. 
 
Переломы фаланг пальцев стопы происходят чаще вследствие прямой травмы - удара по пальцам, падения тяжелого предмета на пальцы. Эти переломы часто бывают открытыми. Возникают переломы ногтевой, средней или основной фаланг пальцев. Переломы ногтевой и средней фаланг пальцев не отражаются на функции стопы. 
 
Переломы основных фаланг при их неправильном сращении приводят к дегенеративным процессам в плюсне-фаланговых суставах, их тугоподвижности с последующим возникновением боли и затруднений при ходьбе. Отдельно выделяют переломы фаланг первого пальца, которые встречаются наиболее часто. Пациенты жалуются на боли, отек, кровоизлияние в пострадавшем пальце. Движения пальцем резко болезненны. Давление по оси пальца вызывает сильную боль. При переломах ногтевой фаланги обычно возникает подногтевое кровоизлияние с образованием гематомы и резкой болью. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. 
 
   Лечение переломов фаланг пальцев. Проводят обезболивание места перелома. Если смещения не выявлено, на стопу накладывают подошвенную гипсовую лонгету на срок до 8 недель. При смещении проводят закрытое сопоставление отломков с последующей фиксацией их спицами Киршнера. 
 
Переломы ногтевых фаланг чаще всего особого лечения не требуют, так как костные отломки обычно хорошо фиксируются ногтевой пластинкой. Их фиксируют при помощи пластыря к соседним фалангам, предварительно удалив подногтевую гематому путем перфорации ногтевой пластинки.

* Внимание! Информация, представленная *