сухожилия длинной мышцы

сухожилия длинной мышцы, разгибающей пальцы стопы
 
Повреждения сухожилий разгибателей
 
Что такое сухожилие разгибателя?
 
Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние (Рис.1). На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются. На основной фаланге пальцев, кроме большого, к длинному сухожилию присоединяются сухожилия коротких мышц, расположенных на кисти. Именно эти мышцы обеспечивают разгибание ногтевой и средней фаланг, а также тонкие движения пальца и их координацию.
 
Как повреждаются сухожилия разгибателей?
 
Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.
 
Как лечатся повреждения сухожилий разгибателей?
 
При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.
 
Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?
 
При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка (рис.2). При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.
 
На уровне кисти и предплечья в большинстве случаев сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, вместе с кожей. Здесь требуется хирургическое восста-новление всех поврежденных структур. Это достаточно сложная и продолжительная операция, требующая хорошего обезболивания руки. Так, при порезе на уровне запястья могут быть повреждены 11 сухожилий разгибателей, которые очень сильно и разнонаправлено расходятся после пореза. Операцию при таких травмах должен выполнять специалист в хирургии кисти. Все поврежденные сухожилия должны быть сшиты. После операции накладывается гипс в положении кисти и пальцев максимально облегчающем в по-следствии восстановление функции. В некоторых случаях накладывают разгибательную динамическую шину, позволяющую пальцам самостоятельно сгибаться. Это ускоряет заживление раны сухожилия.
 
О чем нужно знать дополнительно при травмах сухожилия разгибателей?
 
Часто повреждения сухожилий сопровождаются травмами костей, суставов, большими повреждениями кожи и т.д. Это может значительно изменить и усложнить процесс восстановления после травмы. Даже при правильном, квалифицированном лечении формирование рубцовой ткани в зоне травмы может ограничивать функцию пальца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная операция, освобождающая сухожилие от спаяний с кожей и костью. В любом случае постоянный контроль кистевого хирурга и работающего с ним в тандеме специалиста по восстановительному лечению позволит максимально нивелировать негативные последствия травмы.
 
Многие люди испытывают боли, закрепощенность, спазмы, утомляемость, слабость свода стопы и мышц голени. Эти проблемы зачастую являются ре­зультатом постоянной повышенной нагрузки на данные группы мышц. Хрони­ческое напряжение и боли в конечном итоге приводят к таким заболеваниям, как, например, тендинит ахиллова сухожилия, вызванный чрезмерной нагруз­кой на икроножную и камбаловидную мышцы. При длительной ходьбе или беге по твердой поверхности могут также появиться болезненные ощущения и раз­виться воспалительные процессы в перенапряженных мышцах передней части голени - передней большеберцовой мышце, а в некоторых случаях - камбало­видной мышце и длинном сгибателе пальцев. В большинстве случаев упражне­ния на растяжку и укрепление этих групп мышц могут устранить или сущест­венно уменьшить боли, а также предотвратить их возникновение в будущем. Люди часто жалуются на так называемый феномен долговременной отставлен­ной мышечной болезненности (который в спортивных кругах получил жаргонное наименование «крепотура» и известен также по английской аббревиатуре D0MS). Он возникает как следствие непривычной физической деятельности. Мышцы голени подвержены этому феномену чаще, чем какие-либо другие. Легкие упражнения на растяжку помогут вам справиться с данным явлением и избавиться от связанной с ним боли
 
Повреждения сухожилий, мышц и нервов конечностей
Повреждение сухожилий. Сухожилия могут повреждаться на протяжении, отрываться от места своего прикрепления или рваться у перехода в мышечное брюшко. Повреждения бывают открытыми и закрытыми (подкожными) в результате прямой или непрямой травмы. Подкожные разрывы сухожилий и мышц происходят под влиянием внешних причин или вследствие ненормального состоя­ния самой мышечной или сухожильной ткани. В первом случае речь идет о разрывах, наблюдаемых при действии прямой или непрямой травмы. Эти разрывы называются травматическими. Во втором — о разрывах, которые являются следствием патологических изменении в тканях (дегенеративно-дистрофические изменении при нерпартритах н артрозах, хроническое отравление алкоголем, заболевание трихинозом, различные мнознты, а также изменения в сухожильно-мышечном аппарате при различных инфекционных заболеваниях и др.). Эти разрывы возникают от незначительных усилии и относятся к самопроизвольным (патологическим) разрывам. 
 
Нередко хроническое перенапряжение сухожилий приводит к образованию титром в области лучезапястного сустава. Такие гиг-ромы подлежат оперативному удалению. 
 
Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще бывают подкожными. Наблюдаются главным образом у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Преобладают правосторонние повреждения, что объясняется более активным участием правой руки в трудовом процессе. Нередки и двухсторонние разрывы. Наиболее часто встречается повреждение сухожилия длинной го­ловки, Оно либо отрывается от места своего прикрепления, либо рвется на протяжении. Повреждения сухожилии короткой головки двуглавой мышцы встречается редко. 
 
В большинстве случаев преобладает непрямой механизм травмы, когда на согнутую в локтевом суставе руку внезапно действует значительная сила, точка приложения которой — кисть или пред­плечье. Иногда разрыв происходит вследствие сильного мышечного напряжения (например, у гимнастов). 
 
Клиника. Отмечается острая боль, ослабление мышечной силы, болезненность движений, западенне мягких тканей на пе-редненаружпой поверхности плеча (под дельтовидной мышцей) а шаровидная припухлость на передней поверхности днетального отдела плеча, усиливающаяся при активном сгибании предплечья. Это сократившееся п потерявшее нормальный физиологический то­нус мышечное брюшко двуглавой мышцы плеча. 
 
При динамометрии определяется ослабление силы сгибания предплечья в локтевом суставе на стороне повреждения. Отмеча­ется разница силы сгибания пронированного и супниированного предплечья поврежденной руки. Функция последней резко пони­жена, особенно в остром периоде заболевания. 
 
При повреждении сухожилия короткой головки двуглавой МЫШЦЫ плеча ее сшивают, а при невозможности соединить разорвавшиеся концы — пластически восстанавливают с помощью фасции. 
 
При разрыве дпеталыюго сухожилии поврежденные участки сшивают матрацными и узловатыми шелковыми швами, а место разрыва дополнительно укрепляют с помощью аллофаецни. Если сблизить концы не удается,— прибегают к фасциалыюн пластике дпетальиого сухожилия с трапсоссалыюп фиксацией ого к месту прикрепления на лучевой кости. Конечность па 3 нед фиксируют клиновидной подушкой, а затем проводят массаж, лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Если во время операции использован сухожильный или фаецпальмын консервированный алло-трансплантат, активные движения начинают через 5—0 нед. 
 
Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти возникает как сопутствующее повреждение при переломе лучевой кости в типичном месте. Иногда оно разрывается в более отдаленные сроки после травмы вследствие развитии дегенеративных изменении. 
 
Истинно травматические разрывы сухожилия длинною разгибателя большого пальца обычно наступают при насильственном сгибании разогнутого пальца в момент сокращения мышцы, разгибающей палец. Это может случиться при борьбе, падении, ударе по тыльной поверхности дистальнон фаланги выпрямленною пальна и др При таком механизме травмы обычно отрывается сухожилие от дметальной фаланги. Этот отрыв нередко происходит вместе с костной пластикой области прикрепления сухожилия. При повреждении сухожилия страдает разгибательная функция большого пальца. Сам же палец оказывается деформированным: проксимальная фаланга его нереразогиута, а дистальная согнута — палец приобретает молоткообразную форму. 
 
Л е ч сине оперативное, если сухожилие повреждено на уровне лучезапястного сустава. Вследствие сокращения мышца уходит в проксимальном направлении примерно на 5—6 см, поэтому разрез делают по ходу разгибателя с таким расчетом, чтобы можно было обнаружить часть пястной области и нижнюю треть предплечья. Обнажают концы разорванного сухожилия и сшивают его матрацным швом. Пели концы сухожилия вследствие дегенеративно-дистрофических процессов сильно истончены или сблизиль их не удается, что бывает при несвежих разрывах, прибегают к пластическому замещению дефекта с помощью свободного сухожильного ауто- пли аллотрапеплантата. При этом можно использовать и полоску свежей или консервированной фасции бедра. 
 
Восстановить разорванное сухожилие разгибателя большого пальца кисти можно также за счет пересадки на дистальныи конец его сухожилий mm. extensor mdicis, extensor pollicis brevis, palmaris longus, extensor carpi radialis longus et brevis. Пересаживаемое сухожилие подшивают к дистальному концу сухожилия большого пальца переплетенным швом. После операции накладывают гипсовую повязку в положении переразгибання дистальноп фаланги, легкого сгибания проксимальной фаланги большого пальца н средиефизнологнческого положения кисти на 4—5 нсд. 
 
При отрыве сухожилия от дистальноп фаланги в свежих случаях прибегают к консервативному лечению, заключающемуся в приближении оторванного сухожилия к месту отрыва и создании условии, способствующих его приращению. Пальцу придают положение легкого сгибания проксимальной фаланги в пястно-фалаиговом суставе н переразгибання дистальноп фаланги. Палец в гаком положении фиксируется циркулярной гипсовой повязкой вместе с луче* запястным суставом в течение 5—6 иод. Кисть иахо штся в средне-физпологнческом положении. Металлические проволочные шины при этом оказываются менее эффективными, так как они не обеспечивают надежной фиксации в приданом положении большого пальца и л учеза пястного сустава. 
 
При неэффективности консервативного проводят оперативное лечение. Обнажают костное основание дистальной фаланги и п нем производят поперечный тоннель. Затем отыскивают оторвавшееся сухожилие, прошивают конец его шелком ио Кюисо или Казакову или каким либо другим способом (рис. 58) и концы шелковой нити проводят в костный тоннель навстречу друг другу. Дистальноп фаланге придают положение переразгибання, а проксимальной — легкого сгибания. В таком положении завязывают шелковую нить и оторвавшееся сухожилие ложится на свое место. Рану зашивают и большой палец кисти фиксируют в приданом положении циркулярной гипсовой повязкой и;і 4 нед. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру. 
 
Открытые повреждения разгибатачен пальцев на любом уровне лечат оперативным путем. Рану расширяют добавочными боковыми разрезами, концы поврежденного сухожилия сшивают тонкой кап­роновой или шелковой нитью конец в конец или снимаемым прово­лочным швом. Иногда, особенно при открытых повреждениях длинного разгибателя большого пальца или разгибателей пальцев в области лучезапястного сустава, добавляют блокирующий шов по Беннслю. 
 
В застарелых случаях при достаточно длинном периферическом коипс поврежденного сухожилия его подшивают к одному из сухо­жилий соседних здоровых' разгибателей или прибегают к свободной сухожильной пластике. 
 
После операции кисть в положении тыльной флексии фиксируют ладонной гипсовой шиной, накладываемой на предплечье, кисть и иальпы. Поврежденному пальцу придают положение легкого сгибания. Через 3 нед шину снимают, назначают тепловые ванночки и разработку движений. 
 
Сухожилия разгибателей пальцев имеют ряд анатомо-фнзиологн-ческнх особенностей, в частности, они на большем своем протяжении покрыты паратеионом и не сопровождаются функционально важными сосудами и нервами. Это обстоятельство обусловливает более благоприятный исход сухожильного шва и пластики, чем ври операциях на сухожилиях сгибателей. 
 
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются примерно в 2 раза чаще, чем разгибателей. Они могут повреждаться при открытой производственной и бытовой трлвме (режущими инструментами, стеклом и др.). При этом и рапе нередко видны концы поврежденного сухожилия. Закрытые повреждения сухожилии сгибателей пальцев встречаются редко. Это чаще всего разрывы глубокого сгибателя Ш—IV пальцев пли длинного сгибателя I пальца. Рвутся они на уровне канала запястья или в синовиальных влагалищах пальцев чаще у лип, перенесших ревматоидный артрит, воспалительный процесс синовиальных влагалищ, инфекционное заболевание, травму с последующим развитием деформации кисти и пальцев и др. 
 
Наиболее частым механизмом травмы, приводящим к разрыву сухожилия сгибателя, является неожиданное резкое насильственное разгибание и переразгиба и 1Гс согнутого пальца пли же резкое сги­бание его с преодолением значительного по силе сопротивления. Пальпы, соответствующие поврежденному сухожилию, находятся в положении разгибания, сгибательная функция у них отсутствует. 
 
Открытое повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальиа чате всего встречается на уровне средней части основной фаланги, реже — межфалапгового сустава п совсем редко — в области теиара или днеталыюп фаланги. Поперечная рана располагается на ладонной поверхности пальиа. Если в момент ранения днеталь-ная фаланга была согнута, повреждение сухожилия находится лис-тальнес рапы. В других случаях уровень повреждения его соответствует уровню раны. 
 
При открытых повреждениях сухожилий сгибателей П—V паль­цев кисти клиническая картина, хирургическая тактика и результа­ты лечения зависят от многих факторов, и, в частности, от уровня расположения рапы на пальце и кисти, се глубины, повреждения одного или обоих сгибателей, степени смещения проксимального конца сухожилия, повреждения богатых кровеносными сосудами пара- и мезотеноиа и др. 
 
Наибольшее практическое значение имеют следующие локали­зации открытых повреждении сухожилий сгибателей пальцев: по­вреждение глубокого сгибателя на уровне дистальной половины средней фаланги, повреждение сухожилий сгибателей на уровне проксимальной половины той же фаланги, между проксимальным межфадапговым суставом и дистальной ладонной складкой, между дистальной ладонной складкой и карпальным каналом, в карпаль-иом канале н выше лучезапястного сустава. 
 
Общим для всех этих локализаций является наличие поперечно или косо расположенной раны {чаще всего резаной), которую перед хирургической обработкой и наложением сухожильного шва приходится дополнительно расширять боковыми разрезами. Важно также учитывать, что если палец в момент нанесения разреза был полностью разогнут, то место повреждения сухожилия находится несколько проксимальнсе кожной раны. Если же он был согнут, то повреждение сухожилия находится дистальнсе кожной раны или вблизи ее уровня. Вместе с сухожилием часто повреждаются конечные разветвления ладонных чувствительных нервоп и соот­ветствующих кровеносных сосудов. 
 
Каждая из упомянутых выше локализаций повреждения сухо­жилий имеет свои морфологические и клинические особенности. 
 
При повреждении глубокого сгибателя пальцев на уровне дис­тальной половины средней фаланги диагноз ставят Eta основании рапы на ладонной поверхности пальца, деформации (днетальная фаланга полностью разогнута, рядом расположенные пальцы слегка согнуты вследствие рефлекторного раздражения и повышенного тонуса мышц) и двигательных нарушений. Для определения по­следних фиксируют среднюю фалангу и просят больного при мини­мальном напряжении мышц осуществить активное сгибание дис­тальной фаланги. Если первые одна-две попытки успехом не увенчались, дальнейшие действия необходимо прекратить, так как это может привести к дополнительной травме—разрыву богатого сосудами мезотеноиа и большему смещению в проксимальном на-пранленин поврежденного сухожилия. 
 
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев на уровне прокси­мальной половины средней фаланги имеет свои характерные осо­бенности, что зависит от анатомического строения, глубины и ло­кализации рапы. 
 
Характерной анатомической особенностью этой области для II—V пальцев является наличие здесь сушжклия глубокого сгибателя и двух боковых ножек поверхностного сгибателя. 
 
В этой области возможны следующие варианты повреждений сухожилий. Повреждается только глубокий сгибатель, проксимальный конец сухожилия подтягивается сократившейся мышцей и находится краннальнее двух боковых ножек поверхностного сгибателя. Клинически это повреждение проявляется отсутствием активного сгибания днеталыюй фаланги при сохранившемся сгибании средней фаланги. Возможно повреждение глубокого и обеих ножек поверхностного сгибателя. В этом случае палец находится в положении разгиба пня в межфаланговых суставах. Активные сгнба-тельные движения невозможны. В некоторых случаях, когда ножки сухожилия поверхностного сгибателя перерезаны не полностью пли разрезанные концы его расходятся несильно, больной в состоянии произвести незначительный объем сгнбатсльных движений средней фалангой. 
 
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев между проксимальным межфаланговым суставом и днеталыюй ладонной складкой очень сложное, так как на этом участке обо сухожилия расположены в костно-фнброзпом канале одно над другим и часто повреждаются одновременно. Нередко также перерезаются соответствующие сосуды и нервы, а при локализации резаной раны в ди-стлльноп части ладони одновременно могут повреждаться сухожилия нескольких пальцев. Ранение упомянутых образований может локализоваться и в проксимальном отделе пальца. В зависимости от положения пальца в момент травмы уровень повреждения сухожилий по отношению к кожной ране может быть различным: при разогнутом пальце он проксимальное, при согнутом — значительно днетальнее. 
 
Центральные концы сухожилий иногда под действием рефлекторной ретракции мышц уходят в проксимальном направлении, что неизменно влечет за собой повреждение нежного мезотспопа и, следовательно, нарушение кровоснабжения сухожилий. 
 
Клиническая картина данного повреждения характеризуется раной, разогнутым положенном поврежденного пальца, отсутствием активного сгибания в межфяллнговых суставах. 
 
Повреждения сухожилий сгибателей между днеталыюй ладонной складкой и каналом запястья считаются более благоприятными, чем ранения их в области влагалищ мри условии, что ранения сухожилий соответствуют уровню кожной раны (пальни в момент ранения находились в разогнутом положении). В соответствии с обширностью ранения могут повреждаться сухожилии одного или нескольких пальцев, а также ветви двигательных нервов и сосуды. 
 
Клиническая картина повреждения такая же, как п при повреждении сухожилий сгибателей по влагалище. 
 
Сухожилия сгибателей могут повреждаться и в канале запястья. Последний образован костями запястья и его связкой. В этом тесном анатомическом образовании проходящие сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, а несущий сухожилиям питание мезоте-нои проникает к ним преимущественно со стороны лучевой кости. Повреждения сгибателей в этой анатомической области нередко сочетаются с повреждением срединного нерва, поэтому при поврежсухожилии сгибателей на этом уровне отмечаются расстройства чувствительности в зоне иннервации срединного нерва. 
 
Повреждения сухожилий сгибателей выше лучезапястного сустава характеризуются их многочисленностью и ранением срединного и локтевою, а нередко и лучевого, нервов, что в значительной мере отягощает клиническое течение повреждения и ухудшает функциональные исходы лечения. 
 
В клинической картине этих повреждений характерным является выпадение функции сгибателей пальцев, кисти, а также невроло­гические расстройства в зоне иннервации поврежденных нервов. 
 
Л е ч с и и с оперативное. При открытых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти хирургическая тактика и прогноз первичного восстановления функции во многом зависят от уровня повреждения. Производят хирургическую обработку раны и, если с момента травмы прошло не более 10 ч, применяют первичный сухожильный шов. В зависимости от уровня и характера повреждения накладывают швы шелком по Кюиео, съемный шов тонкой металлической нитью по Беннслю и др. После операции накладывают гипсовую шипу на 3 мед. На -4-й день начинают пассивные, а на б —8-й — осторожные активные движения в гипсовой шине. При пассивной разработке движений обращают внимание на активное, дозированное напряжение мышцы без движения в суставах фиксированного пальца. Пассивно-активные движения в суставах поврежденного пальца больной производит с помощью здоровой руки. Нажимай на тыльную поверхность дистальной фаланги поврежденного пальца, больной осуществляет легкое его сгибание. Выпрямление пальца происходит активно. Через 3 нед фиксацию прекращают и проводят активную разработку в суставах оперированного пальца. С этой целью используют комплекс упражнении лечебной физкультуры, способствующий восстановлению автоматизма и ловкости движений пальцев и кисти, назначают массаж п нопофорез с йодистым калием, ронидазон, лидазой, фонофорез гидрокортизоном. Одновременно проводят лекарственную терапию алоэ, стек-лопндным телом, гидрокортизоном. Через месяц назначают тепловые процедуры: парафиновые, озокернтовыс, грязевые аппликации, теплые ванночки и др. 
 
Такое комплексное лечение способствует значительному снижению образования послеоперационных спаек, а также уменьшению влияния уже сформировавшихся послеоперационных сращении на скольжение восстановленных сухожилий. 
 
При загрязненной рвано-ушибленной ране рекомендуется на­кладывать вторпчиый шов на поврежденное сухожилие: производят первичную хирургическую обработку раны, а затем, через месяц после ее заживления, накладывают вторичный шов. К пластическому замещению дефекта сухожилия с применением сухожильного луто- пли аллотрапеплаитата прибегают в застарелых случаях при позднем распознавании повреждения, нагноитсльных процессах " др. 
 
И послеоперационном периоде необходимо следить за тщательным восстановлением скользящего аппарата сухожилия и его ложа. 
 
При свежих закрытых повреждениях сухожилии сгибателей, когда поврежден какой-либо из поверхностных сгибателей, показаний к оперативному вмешательству пет. Только при разрыве глубокого сгибателя большого пальца или обоих сгибателей какого-либо из остальных пальцев в свежих случаях прибегают к сухожильному шву, а в застарелых — к свободной пластике сухожильным трансплантатом из m. palmaris longtis. 
 
При открытом повреждении сухожилия длинного сгибатели большого пальца на уровне средней трети проксимальной фаланги при разогнутом пальце днстальныи конец сухожилия находят в ране. Для отыскания проксимального конца сухожилия рану расширяют двумя дополнительными боковыми разрезами. Концы сухожилия сближают и сшивают одним из атра в матичных внутри -ствольных швов. Если днстальныи конец сухожилия короткий, конец проксимального отдела сухожилия прикрепляют к дпеталыюн фаланге снимаемым проволочным швом по Есинслю. В застарелых случаях, когда дефект между концами сухожилия увеличился из-за ретракции мышцы, проводит свободную сухожильную пластику трансплантатом, взятым из сухожильной части пт. palmaris longns. После операции кисть и палец фиксируют тыльной гипсовой шиной в положении легкого ладонного сгибания кисти (примерно 30°) и небольшого сгибания большого пальца. Через 3 под фиксацию прекращают, назначают лечебную гимнастику, а затем н теплые ванночки. 
 
Хирургическая тактика и результаты оперативного лечения от­крытых повреждений сухожилий сгибателей II—V пальцев кисти зависят от уровня повреждении их на пальце или кисти, глубины рапы, повреждения одного или обоих сухожилий, величины смещения проксимального конца сухожилия, степени нарушения питания сухожилия, повреждения мезотенопа и др. 
 
При повреждении сухожилии глубокого сгибателя пальца на уровне днеталыюй половины средней фаланги рану расширяют боковыми дополнительными разрезами и производят хирургическую обработку. Разрез производят так, чтобы он в краниальном направлении не выходил за границу проксимального межфа.тангоиого сустава. Концы сухожилия сшивают одним из внутренних несминаемых швов тонким капроном или шелком, или снимаемым проволочным швом по Бепиелю. Для профилактики снаск шов должен находиться вне костио-фнброзного канала. С этой целью ладонную часть влагалища срезают до проксимального межфалангового сустава или до середины средней фаланги. При короткой культе дн-сталыюго конца сухожилия (менее одного сантиметра) конец проксимального отрезка сухожилия подшивают непосредственно к дп* стальной фаланге. Это даст лучшие результаты, так как шов расположен в месте, где сухожилие практически не перемещается. 
 
В запущенных случаях, а также тогда, когда место перерыва сухожилия глубокою сгибателя оказывается между двумя частями неповрежденного поверхностного сгибателя или если проксимальный конец сухожилия глубокою сгибателя отыскать не удается, проводят теподез н.ін артродсі днсталыюй фаланги в функционал ь-Пи выгодном положения. 
 
При застарелом открытом повреждении сухожилия глубокого сгибателя можно также проводить свободную сухожильную плас­тику ауто- или аллотрансп іаитаточ (перемещение одного из сухо­жилии, низведение сухожилия за счет неполного его пересечения или удлннеїшя и мышечпо-сухожп.тьнои части и др.), однако эти операции не всегда дают хороший результат. 
 
При оперативном лечении открытого повреждения только сухо­жилия глубокою сгибатели на уровне проксимальной части средней фаланги конец проксимального отрезка сухожилия находят следующим образом; при максимальном сгибании кисти в ладонном направлении и поврежденного пальца конец глубокого сгибателя, скользя внутри влагалища, показывается в райе. Концы сухожилия сшиваю г одним из атравм этичных способов. Фиброзный слой полярной поверхности влагалища в области шва во избежание формирования снаск иссекают иа протяжении 2 см. 
 
Естн конец проксимального сухожилия отыскать не удалось даже посте частичного рассечения влагалища, проводят трансос-салыгый тенодез днсталыюй фаланги в функционально выгодном положении съемным проволочным швом. Функция в проксимальном межфаланговом суставе обеспечивается сухожилиями поверхност­ного сгибателя. Таким же образом поступают и при повреждении обоих сгибателей, но без сильного смещения сухожильных ножек поверхностного сгибателя. Для обнаружения центрального конца глубокого сгибателя, если его не находят описанным выше способом, влагалище вскрывают на значительном протяжении, но не выше днсталыюй трети основной фаланги. Если при этом не находят проксимальный конец глубокого сгибателя, производят трапсос-сальнын тенодез днсталыюй фаланги в функционально выгодном положении дистальним концом сухожилия глубокого сгибателя и сшивают боковые ножки поверхностного сгибателя. 
 
Если оба поврежденных сгибателя сместились в проксимальном направлении слишком высоко {до середины основной фаланги или несколько проксимальное), но не переходят уровня пястпо-фалан-гового сустава, для нх обнаружения вскрывают костно-фпброзный капал. Сухожилия поверхностного сгибателя в этом случае не сши­вают, а отсекают как можно прокснмальпее. Шов накладывают только иа сухожилие глубокого сгибателя. После точной адаптации концов и наложении нескольких швов тонким капроном или шелком па эпитенои сухожилия дистальний и проксимальный концы фиксируют двумя прямыми атравматнчными иглами, введенными поперечно через сухожилие, влагалище и кожу. Этим достигается фиксация концов сухожилия и предотвращается вторичное расхо­ждение сухожильного шва. Ладонную часть фиброзного слоя вла­галища в области шва иссекают иа протяжении 2—2,5 см. 
 
Если сухожилие глубокого сгибателя повреждается в положении согнутого пальца п уровень разреза его находится дмстзльисе кожной рлиы, расположенной на уровне проксимальной половины средней фаланги, коротким дистальним концом сухожилия произ водят теиодсз днсталыюй фаланги в функционально выгодном по­ложении. Конец проксимальной части сухожилия траисоссально фиксируют снимаемым проволочным швом к середине средней фаланги. Этим обеспечивается хорошая сгибательная функция сред чей фаланги и пальца в целом. 
 
Хирургическая тактика ирн повреждении сухожилии сгибателей о промежутке между проксимальным межфаланговым суставом п лнетальиой ладонной складкой заключается в расширении рапы, вскрытии влагалища, удалении передней его стопки на протяжении 2—2,5 см и накладывании первичного шва на глубокий сгибатель. Шов на поверхностный сгибатель не накладывают, а концы его иссекают в возможно большем днеталыюм и проксимальном направлениях. 
 
Обычно концы глубокого сухожилия находят легко. Для их сближения кисти придают положение максимального ладонного сгибания, палец сгибают во всех суставах. Швы на лштспои накладывают топким шелком пли капроном. Для предотвращения расхождения сухожильного шва проксимальное его па вытянутый в днеталыюм направлении центральный конец сухожилия предварительно накладывают снимаемый блокирующий шоп по Бенис.по, выводя концы его через кожу, проводят через отверстия в пуговице и завязывают. Металлическую нить, предназначенную для уда­ления блокирующего шва, подводят иод первый поперечным сто жок блокирующего шва. Оба конца ее вдевают в иглу и выводят через кожу в проксимальном направлении. 
 
Если первичный шоп сухожилия глубокого сгибатели по каким-либо причинам наложить нельзя пли результаты после его наложения неудовлетворительные, прибегают к раиной (н пределах 30 диен) вторичной свободной сухожильной пластике глубокого сгибателя, С этой целью одним из принятых разрезов широко обнажают фиброзный капал и удаляют большую часть его ладонной стенки и рубцы. Кольцевидные связки над пясгно-фаланговым суставом и проксимальным межфалангорым суставом сохраняют. При значительных Рубцовых изменен них удаляют весь фиброзный канал, сохраняя ло возможности кольцевидную связку над пястно-фаланговым суставом. Если сохранить ее не удается, в конце операции производят се пластическое восстановление. Поверхностный сгибатель пальца удаляют полностью, отсекая его центральный конец возможно прокснмальпее. В дпетальпых отделах оба сухожилия его (обе ножки) пересекают па расстоянии I см от места их прикрепления и также удаляют. Конец проксимального отдела сухожилия глубокого сгибателя отсекают иа уровне прикрепления m. lumbricalis. При операции на одном пальце сухожильный трансплантат берут из m. palmare longus. Если оперируют на нескольких пальцах, аутотрансилантяты лучше брать из сухожильной части m. extensor digitorum Iohrus pedis. Длину сухожильного аутогрансплантата рассчитывают заранее. Прошитый нитками аутотрансплантат проводят иод кольцевидными связками и его де­тальный конец подшивают к основанию днсталыюй фаланги нод-надкостпичнымн швами шелком но Дуброву, к остатку глубокого сгибателя — снимаемым швом по Вснпслю или фиксируют через поперечный капал по Пульвсртафту. Центральный консп транс­плантата вводят и расщепленный проксимальный конец сухожилия глубокою сгибателя и сшннают с ним сухожильным переплетенным швом. Затем накладывают несколько швов топким шелком или капроном, следя при этом за тем, чтобы при нейтральном положении лучезаняг пюго сустава палец находился в функциональном положении. 
 
После операции руку фиксируют гипсовой шиной в течение 3 под. Затем удаляют шиы и проводят функциональную разработку, 
 
В запущенных случаях повреждения сгибателей, когда сокра­тительная способность мышцы в значительной степени нарушена из-за ретракции, свободную пластику сухожилия глубокою сгибателя не производят. В таких случаях прибегают к перемещению поверхностного сгибателя одного из соседних пальцев. 
 
Противопоказаниями к свободной сухожильной пластике глубо­кого сгибателя являются контрактура, тугоподвнжпость в суставе, обширные рубцы, трофические нарушения и др. 
 
Оперативное лечение повреждений сухожилий сгибателей между дисталыюн ладонной складкой и карпальиым каналом заключается в наложении первичного шва только на глубокий сгибатель. У детей накладывают шов и на поверхностный сгибатель. Применяют снимаемый и атравматичныи внутриствольный неснимаемый шоп из тонкого, но крепкого шелка, капрона или металлической танталовой нити. Для изоляции сухожильного шва глубокого сгибателя от поверхностного используют местные биологические ткани. 
 
При повреждении сухожилий сгибателей в канале запястья рану расширяют боковыми разрезами. С локтевой стороны косо рассекают поперечную связку запястья и накладывают внутристволь-пыс исеннмаемые швы на поврежденные сухожилия. При этом концы сухожилии в рану не выводят, чтобы не повредить мезотенон. Сухожилия шьют топким шелком или капроном. Если поврежден срединный нерв, его сшивают. В конце операции восстанавливают связку запястья. 
 
В застарелых случаях прибегают к пластическому замещению дефекта с помощью сухожильных трансплантатов, которые подшивают днетальпее и прокепмальнее капала запястья к концам сухожилий переплетенным пееннмаемым швом. Если повреждены глубокие сгибатели II—V пальцев, для их восстановления необходимо два сухожильных трансплантата, к каждому из которых подшивают по два сухожилия глубоких сгибателей. 
 
Хирургическое лечение повреждения сухожилии сгибателей в нижней трети предплечья (выше лучезапястного сустава) заключается в широком раскрытии раны боковыми дополнительными разрезами, отыскании концов каждого поврежденного сухожилия и их епшвашш. Если поверхностные сгибатели повреждены вблизи канала запястья, их не сшивают. Особое внимание обращают на восстановление поврежденных нервных стволов. Все это требует хорошего знания анатомо-топографнческих взаимоотношении данной области. Большую роль в функциональном восстановлен ни сухожилия после сухожильного шва или пластики н, в частности, в восстановлении функции скользящего аппарата сухожилия играют активные движения. Ранние активные движения н своевременная функциональная нагрузка не допускают формирования спаек, а н случае образования способствуют постепенному их растяжению, перестройке— деблокированию сухожилия и восстановлению его функции. Сроки начала активных движении и функциональной нагрузки восстановленного сухожилия определяются индивидуально. 
 
Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия насту нас г в результате прямого или непрямого механизма травмы, or резкого некоорди­нированного и чрезмерного напряжения икроножной мышцы (например, у акробатов, легкоатлетов, артистов балета и др.). Разрыв может быть полным и неполным. 
 
Чаще повреждается левое сухожилие. Двусторонние повреждения бывают редко. Разрыв обычно наступает п 2—3 см от пяточного бугра и сопровождается треском (по типу разрыва парусины) в области пяточного сухожилия. Разорванное сухожилие выглядит дряблым, тусклым и сильно разполокнешшм, концы его отстоят друг от друга на расстоянии 2—4 см. Ретракции трехглавой мышцы голени обычно выражена несильно. 
 
Особое значение придается хронической микротрипмс, ослабляющей пяточное сухожилие и делающей его менее устойчивым к повышенным функциональным нагрузкам. 
 
Клиника. Отмечается резкая локальная боль в икроножной мышце, слабость мышц голени поврежденной ноги, за падение мягких тканей на уровне разрыва и невозможность активного подошвенного сгибания стопы с преодолением сопротивления. При пальпации область разрыва болезненна, тонус икроножной мышцы ослаблен, отмечается за падение мягких тканей. Через сутки — двое из-за отека и подкожной гематомы контуры сухожилия сглаживаются, характерное западенне мягких тканей становится невидимым при осмотре. 
 
В застарелых случаях разрыва пяточного сухожилия отмечается атрофия икроножной мышцы, сила ее при сокращении уменьшается. Подошвенное сгибание стопы резко ослаблено. 
 
С исчезновением резкого болевого синдрома, свойственного свежим случаям, активная подошвенная флексия стоны осуществляется за счет mm. Исхог digitorum longns, tibialis posterior, flexor ha Hurts longus, однако сила подошвенного сгибания стоны значительно слабее по сравнению со здоровой стороной. При этом больной ire может подняться на носок больной ноги и удержаться на нем. 
 
При застарелых повреждениях пяточного сухожилия проводят тест Симмондса—Томпсона, заключающийся и том, что при сжатии икроножной мышцы на стороне повреждении подошвенной флексии стопы не происходит, что говорит о функциональной неполноценности икроножной мышцы. Это подтверждаете и и э.тектро миографическими исследованиями, показывающими снижение электровозбудимости упомянутой мышцы. Характерными являются хромота и затруднение ходьбы, а также периодически возникающий боль. При неполном разрыве сухожилия перечисленные симптомы вы­ражены и меньшей степени. 
 
Лечение оперативное. Больного оперируют в положении лежа на жннотс или на боку. Стону устанавливают в положении крайней подошвенной флексии, ногу сгибают и коленном суставе до (20—130*. В таком положении концы поврежденного сухожилия сближают н сшивают матрацными шелковыми швами. Иногда место разрыва укрепляют местными тканями на ножке, выкроенными из икроножной мышцы нроксн малыше уровня разрыва пяточного сухожилия н низведенными к уровню повреждения и дистальнее его. Сухожильное влагалище максимально восстанавливают. Если концы сухожилия сильно разволокнены или если сблизить их не удастся, что бывает при застарелых повреждениях, проводят свободную пластику с помощью полоски широкой фасции бедра, взятой у больного, фаецнальиую или сухожильную аллопластику. Она особенно показана в тех случаях, когда при низких разрывах фиксацию фасциалыюго ауто- или аллотрансплантата к очень короткой днеталыюй культе технически осуществить сложно. При этом разнолокненные концы сухожилия или рубцовую ткань иссекают. 
 
После операции па б иед накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в колейном суставе под углом 130°. Стопе придают положение подошвенного сгибания. Затем назначают разработку движении в суставах, массаж мышц голени и бедра, ультразвук, ионофорез с лида-лоп, хнмотринсииом или хнмонсином, аппликации парафином. Через 7—8 иед с момента операции назначают дозированную нагрузку. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3,5 мес. 
 
Открытые повреждения пяточного сухожилия (ранения метал­лическими стружками на производстве, стеклом и др.) оперируют в порядке оказания ургеитнон помощи. В послеоперационном периоде иа 4 —6 иед накладывают циркулярную гипсовую повязку. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, теплые ванны и дозиро­ванную нагрузку. Полная нагрузка разрешается через 2—2,5 мес. 
 
Неполный разрыв пяточного сухожилия лечат консервативно путем фиксации конечности в положении сгибания в коленном суставе под углом 130° и подошвенного сгибания стопы циркулярной гипсовой повязкой в течение 3—4 нед с последующей физиотерапией и массажем. 
 
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходит редко и возникает в результате непрямого механизма травмы — резкого сокращения мышцы. При этом повреждается прямая мышца бедра. Подкожный разрыв сухожилия может быть неполным и полным. Сухожилие обычно рвется несколько выше надколенника или у его основания. Мышечная ткань четырехглавой мышцы бедра повреждается редко. 
 
При разрыве сухожилия у основания надколенника нередко от­рывается участок надкостницы, а иногда и кортикальная пластинка надколенника. 
 
Клиника. Характерны локальная болезненность, западеппе мягких тканей над надколенником, невозможность удержания консчностн в выпрямленном положении и активного разгибания н ко­ленном суставе. При отрыве сухожилия от верхнего полюса надколенника (особенно вместе с пластинкой коркового вещества нал-коленннка) повреждаются верхние завороты коленного сустава, обегается гемартроз. 
 
В застарелых случаях полного разрыва сухожилия четырехглавой* мышцы бедра отмечается значительное ослабление функции мышцы за счет ее ретракции. Электромпографнческне исследования показывают снижение се электропо.чбуднмостн. Нередко гематома, сформировавшаяся в области разрыва, осенфнцнруется. Тогда в этой области прощупывается плотное образование, смещающееся в стороны при надавливании, а также в днетальном и проксимальном направлениях при максимальном пассивном сгибании и разгибании голени. Па профильных рентгенограммах осспфнкат хорошо определяется. 
 
Л е ч е и н е. При частичном надрыве волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра накладывают заднюю гипсовую шину от стопы до ягодичной складки на 3 не л, после чего назначают фнзно-функциопальнос лечение. При разрыве сухожилие восстанавливают оперативно с помощью матрацных швов. На 4 кед накладывают заднюю гипсовую шину, затем назначают массаж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 3—} мес. 
 
В застарелых случаях проводят сложные рскоиструктнвио-вос-становительпые операции. 
 
Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми. Зп-крытые (подкожные) разрывы собственно мышечной ткани происходят при чрезмерном напряжении или прямом приложении травмирующей силы непосредственно к брюшку сократившейся мышцы. Повреждение мышечной ткани характеризуется поперечным разрывом мышечных волокон пли их раздавливанием. Нередко повреждается и фасция, что способствует формированию мышечной грыжи. Для устранения фаецмалыюго дефекта проводят местное перемещение фасциалмгых лоскутов или пересадку свободного фасциалыюго трансплантата. Если фаецпалъные влагалища после травмы срастаются с образованием рубцовой ткани, разнившиеся контрактуры суставов устраняют оперативным путем. 
 
Лечение оперативное. В свежих случаях концы соединяют матрацным швом, накладывают шов на фасцию. В застарелых случаях при нарушении функции конечности впаянные в рубец края поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают, мышцу освобождают от спаек, края ее сближают, после чего накладывают прерывистые матрацные швы. Если края мышцы сблизить не удалось, дефект укрепляют полоской широкой фасции бедра. Собственную фасцию восстанавливают. Если это не удается, имеющийся дефект также укрепляют полоской широкой фасции. Конечность фиксируют гипсовой шиной па 2—3 пед, после чего назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру. 
 
Повреждения периферических нервов конечностей возникают вследствие переломов костей, а также различных других повреждений конечностей (ушиба, сдавлепня, огнестрельного ранения и др.). Изолированные повреждении нервов верхней и нижней ко­нечностей встречаются редко. Повреждения периферических нервов Могут быть закрытыми и открытыми. 
 
К л н п п к а. При повреждении нервного ствола отмечается полное или частичное нарушение проводимости, расстройство двигательной, чувствительной п вегетативной функций в зоне иннервации. Двигательные расстройства, являющиеся наиболее важным симптомом повреждения нерпа, проявляются в форме вялого нареза или паралича, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Со временем развивается атрофия мышц. Формируются контрактуры. Нарушения чувствительности выражаются появлением зон гнцестезни, анестезии, гиперестезии или парестезии, а вегетативной функции — расстройством потоотделения и сосудодвига-тельных реакций, трофическими изменениями кожи вплоть до образования трофических язв. Тяжелые повреждения нервных стволов обычно сопровождаются чувством «удара электрическим током» или ощущением «отрыва конечности». 
 
Первоначальная диагностика повреждения нервного ствола конечности заключается в определении тактильной и глубокой про-прноцептнвпой чувствительности. Диагностировать полное или час­тичное повреждение нерва в первые дни после травмы трудно. Лишь спустя 2—4 иед при частичном повреждении нервного ствола клинически распознается частичное сохранение проводимости нерв­ного волокна. При полном перерыве нервного ствола лишь через несколько месяцев после начала регенерации нерва могут появиться признаки частичного восстановления его функции. Тяжесть по­вреждения нерва и динамику восстановительных процессов в нем определяют с помощью электродиагностики. Сопоставление данных раздражения нервного ствола фарадическим и гальваническим токами позволяет уточнить степень нарушения проводимости нерва, определить порог возбудимости, характер мышечных сокращении н, тем самым, выявить и оцепить степень двигательных нарушений. 
 
На верхней конечности наблюдаются изолированные повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов или одновре­менное их повреждение. Возможны также различные варианты по­вреждения этих нервов или повреждение каждого из янх на разных уровнях. 
 
При тотальном повреждении плечевого сплетения отмечаются вялый паралич руки и нарушение чувствительности кожи дисталь-нсе дельтовидной мышцы. Сухожильные и перностальные рефлексы, а также глубокая проприоцептнвпая чувствительность отсутствуют от пальцев кисти до лучезапястного, а иногда и локтевого суставов. 
 
Нарушения двигательных расстройств особенно выражены в пе­риферической части верхней конечности и проявляются невозмож­ностью приводить п отводить пальцы. 
 
Повреждение плечевого сплетения может произойти в надклю­чичной (верхний паралич Дюшена—Эрба) и подключичной части (нижний паралич Дежсрнна—Клюмпке). В первом случае выпадает функция мышечно-кожного л подмышечного нервов, а также ветвен, нннервирующих плечевую мышцу (волокна лучевого нерва), круглый пронатор и лучевой сгибатель запястья (волокна срединного нерва). При этом рефлекс с двуглавой мышцы плеча отсутствует, нарушается чувствительность наружной поверхности плеча и предплечья. Сгибание руки в локтевом суставе затруднено, функция кисти нарушена. Рука пассивно свисает вдоль туловища. 
 
Для повреждения плечевого сплетения в подключичной части свойственно нарушение проводимости локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, а также волокон (в том числе и ладонной ветви) срединного нерва, иииервирующих сгибатели пальцев. При этом нарушается чувствительность внутренней поверхности плеча н предплечья, кисти и пальцев в зонах, нннервн-руемых срединным и локтевым нервами. Сгибатели кисти н пальцев, а также мелкие мышцы кисти атрофируются. 
 
Травма отдельных нервных стволов плечевого сплетения имеет свою специфику, выражающуюся в своеобразии клинической картины. 
 
Повреждение лучевого нерва обычно происходит при переломе плечевой кости в средней трети, В этом месте он лежит и борозде па плечевой кости (sulcus nervi radialis) и травмируется концами фрагментов плечевой кости, а нередко и ущемляется между ними. При этом наблюдается расстройство кожной чувствительности по тыльной и наружной поверхпосгям кисти, включая лучезапястный сустав, зону I, H и, частично, III пястных костей (рис. 59). Кроме этого, развивается паралич мышц, разгибающих пальцы и кисть, формируется деформация, именуемая падающей кистью (manus pend Ulla). Активное разгибание пальцев и тыльная флексия кисти отсутствуют, большой палец активно не отводится, супинация предплечья нарушена (рис. 60). 
 
Характерным признаком повреждения локтевого нерва на всех уровнях является расстройство чувствительности на кисти, начинай от локтевой стороны лучезапястного сустава и включая ладонную и тыльную поверхности кисти соответственно V пальцу; зона расстройства на ладонной поверхности кисти включает локтевую поверхность IV пальца, на тыльной —весь IV палец, за исключением лучевой поверхности дистальной фаланги его, и проксимальную половину локтевой поверхности III пальца (рис. 61). В связи с параличом мелких мышц кисти и, в частности, межкостных мышц сводить и разводить пальцы, активно сгибать дистальные и проксимальные фаланги IV—V пальцев больной не может. 
 
Упомянутые пальцы принимают характерное положение: средине и дистальные фаланги чуть присогнуты, а проксимальные находятся в положении легкого разгибания, напоминая когтеобраз-иые пальцы (рис. 62). Приведение большого пальца затруднено в связи с параличом приводящей мышцы. 
 
При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья кожная чувствительность утрачивается на ладонной поверхности в зоне I, II и лучевой поверхности III пальца до дучезапястного сустава, с тыльной — в зоне днетальных фаланг I, II, III и лучевой стороны дистальной фаланги IV пальца (рис 63). Отмечаются двигательные расстройства: невозможность прониро-пать предплечье, противопоставлять большой палец другим пальцам кисти, активно сгибать I—III пальцы и кисть (рис. 64). 
 
Со временем присоединяются атрофия мышц тенара (большого пальца), а также сосудодвигательные и трофические расстройства кисти. Последние выражаются сухостью кожи или повышенной ее потливостью. Кожа нередко приобретает багровый или синюшный оттенок. 
 
Па нижних конечностях повреждаются бедренный, се­далищный, малоберцовый и большеберцовын нервы. Повреждение бедренного нерва вызывает расстройство кожной чувствительности но передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и части стоп 1)1. Вследствие паралича четырехглавой мышцы бедра ие-иозможпо активное разгибание голени. Колейный рефлекс отсутствует. Развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра. 
 
Высокое повреждение седалищного нерва (выше места его раз­ветвления) вызывает потерю чувствительности по задней поверх пост средней и нижней трети голени и на стопе, за исключением области внутренней лодыжки и внутренней поверхности стопы. Развивается паралич мышц стопы и частично голени. 
 
Повреждению малоберцового нерва сопутствует расстройство кожной чувствительности на тыльной поверхности стоны, захватывающее 1 ыежпальцевын промежуток и тыльную поверхность проксимальных фаланг II и III пальцев, внутреннюю половину IV и наружную I пальца. Сужаясь к голеностопному суставу, зона расстройства кожной чувствительности переходит па передненаружиую поверхность голени. Отводящие и осуществляющие тыльную флексию стопы мышцы парализуются. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный кран се опущен. При ходьбе больной цепляет носком за землю. 
 
Поражение большеберцового нерва вызывает расстройство чув­ствительности на подошвенной поверхности пальцев стоны и задней поверхности голени, включая часть наружных поверхностей послед них. Функция мышц, осуществляющих сгибание пальцев и стопы, а также супинацию последней, выпадает. Рефлекс с пяточного сухожилия не определяется. Развивается пяточная стона. 
 
В более позднем периоде клиническая картина повреждения нервных стволов верхних и нижних конечностей нередко осложняется проекционной болью, остсопорозом костей неврогепного происхождения и образованием трофических язв. 
 
Лечение. При повреждениях нервных стволов лечение зависит от характера повреждения, времени, прошедшего после травмы, и степени выраженности расстройств. 
 
При хирургическом лечении полного анатомического перерыва нервного ствола по времени его выполнения различают первичный и отсроченный шов нерва. 
 
Первичный шов нерва применяют сразу же после тщательно произведенной хирургической обработки раны, т. с. в тех случаях, когда предполагается заживление райи первичным натяжением. Отсроченный шов нерва накладывают в разные сроки после первичного или вторичного заживлении заведомо инфицирован ион раны. Ранний отсроченный шов норна накладывают спустя 2—3 иед после его повреждения, а нозОний — через 4 нед и более после его ранения. При наложении шва следят за тем, чтобы нерв не перекручивался, а его ложе состояло из здоровых жизнеспособных мягких тканей. При полном перерыве нерва, сочетающемся с закрытым переломом, показан остсосиптез фрагментов поврежденной кости и шов нерва. Если при открытых повреждениях рана нагноилась, шов нерва не накладывают. Только после заживления раны производят певролиз или шов нерва. При ^том оперативным путем выделяют концы поврежденного нерва, сближают и, предварительно освежив их бритвой в строп» поперечном направлении, сшивают конец в конец. Образовавшиеся невромы резецируют в пределах здоровой нервной ткани. Шов накладывают тонкой атравматичиой иглой, тонким капроном или шелком, обеспечивая при этом герметичность места соприкосновения нервных концов. Для сближения резецированных концов нерва и недопущения его натяжения, а также для предотвращения расхождения его концов после наложения швов соответствующие сегменты конечности сгибают и фиксируют гипсовой повязкой в течение 2—3-х недель. Если сблизить концы нерва не удается даже после мобилизации его концов на протяжении 5—6 см, дефект замещают консервированным нервным аллоплас-тнческим трансплантатом. 
 
Если неповрежденный нерв при заживлении рядом расположенной раны втянут в рубцовую ткань и сдавлен ею или образовавшейся при переломе костной мозолью, производят операцию нев-ролиза. Перв выделяют из костной мозоли или рубцов, последние по возможности иссекают, тщательно перевязывают кровоточащие сосуды, а нерв, если он не претерпел рубцовых изменений {что определяют накануне электрофизиологнчеекпми исследованиями), укладывают в ложе из здоровых мягких тканей. Иногда нервный ствол перемещают в сторону, где находятся неизмененные мягкие ткани. Нерв без натяжения аккуратно укладывают в новое ложе, перекрывая его сверху мягкими тканями. Манипулировать с нервом следует осторожно, не мять его, а при поднятии и перемещении в стороны использовать держалки — полоски резины из хирургических перчаток, подведенные под нерв. 
 
Если электродиагностика проводимости нерва, впаянного в рубец пли костную мозоль, сомнительна, сразу после освобождения нерва от сдавлсиия во время операции производят повторное элек-троисслсдоваиис стерильным электродом и при появлении проводи­мости перва его укладывают в подготовленное мышечкое ложе. 
 
Если же проводимость нерва после его освобождения не восста­навливается, производят эндоневролиз — иссечение расположенных внутри нервного ствола рубцовоизмененных участков. В сомнительных случаях рубцового перерождения нерва проводят эндоневраль-ную инъекцию 3—4 мл новокаина или изотонического раствора натрии хлорида под давлением {В. Д. Чаклин). Такая гидравли чсская препаровка разъединяет пнутрнствольиые сиамки между нервными пучками и способствует восстановлению проводимости нервного ствола. 
 
При необратимых параличах, определяемых клинически и с помощью электродиагностики, прибегают к пересадке сухожилии, сохранивших функцию мышц, или к артродезирующим операциям (артродез лучезаияетиого сустава при падающей кнегн, рашившен-ся вследствие паралича лучевое нерва; пересадка на надколенник сухожилии двуглавой и нолусухожильнон .мышц при параличе четырехглавой мышцы бедра, развившемся после повреждения бедренного нерва; подтараинын артродез голеностопного сустава, или трансоссальпып теиодез но Чаклину, или и то и другое при падающей стопе, возникшей после необратимого паралича малоберцового нерва, и др.)

* Внимание! Информация, представленная *