глубокие лимфатические бедра

.Глубокие лимфатические сосуды нижней конечности, vasa lymphatica profunda membri inferioris, берут начало от капилляров сети мышц, фасций, суставов, надкостницы, костей и костного мозга. Лимфатические сосуды тыла стопы собираются в передние большеберцовые лимфатические сосуды, которые следуют вместе с тыльной артерией стопы, а затем с передней большеберцовой артерией в составе сосудисто-нервного пучка передней поверхности голени. В верхней трети голени передние большеберцовые лимфатические сосуды прерываются в передних большеберцовых лимфатических узлах, nodi lymphatici tibiales anteriores, выносящие сосуды которых впадают в подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici poplitei. Лимфатические сосуды подошвенной поверхности стопы собираются в задние большеберцовые лимфатические сосуды, которые, как и малоберцовые лимфатические сосуды, сопровождают одноименные артерии и, достигнув подколенной ямки, вступают в подколенные лимфатические узлы. Выносящие и приносящие сосуды подколенных узлов, соединяясь между собой, образуют подколенное лимфатическое сплетение. Выносящие лимфатические сосуды подколенных узлов проникают через canalis adductorius на бедро, где соединяются с глубокими лимфатическими сосудами бедра и образуют лимфатическое сплетение, окружающее бедренную артерию. Часть лимфатических сосудов бедра проникает в малый таз, следуя по ходу седалищного нерва. В верхней трети бедра одна часть указанных лимфатических сосудов вливается в глубокие паховые лимфатические узлы, nodi lymphatic inguinales profundi, другая минует эти узлы и достигает крупного лимфатического узла в области lacuna vasorum. Глубокие лимфатические сосуды медиальной области бедра и ягодичной области собираются в лимфатические сосуды, которые, следуя вместе с vasa obturatoria и vasa ischiadica, вступают в полость таза и впадают в подвздошные лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды глубоких паховых узлов проникают вместе с наружными подвздошными артерией и веной в полость таза, где вступают в наружные подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphatici iliaci extern. Наружные подвздошные лимфатические узлы, числом 4-10, залегают по бокам и впереди наружных подвздошных сосудов и вместе с соединяющими их сосудами образуют наружное подвздошное лимфатическое сплетение. К этому сплетению следуют лимфатические сосуды от стенок таза и нижнего отдела брюшной стенки. Выносящие сосуды наружных подвздошных лимфатических узлов направляются к поясничным лимфатическим узлам, nodi lymphatici lumbales. 
 
 
— Дайте определение хроническим нарушениям лимфоотто-ка.
 
Хронический лимфостаз (лимфэдема, слоновость) — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит поражение лимфатической системы с расстройством лимфообращения. Основные звенья патогенеза — недостаточность функции лимфатической системы, нарушения оттока лимфы из тканей. Поражение возникает в 90% по причине большой протяженности лимфатических путей и вертикального положения, что создает худшие условия для оттока лимфы. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
 
В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность. В поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости, мукополисахаридов и белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани, вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а также капилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не только лимфо-, но и кровообращение в пораженной конечности. В результате снижается степень кровенаполнения сосудов микро-циркуляторного русла, развивается гипоксия тканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, более выраженное вначале в дистальных отделах конечности; со временем присоединяются и трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоя лимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливают расстройства лимфообращения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза и облитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клетчатки.
 
— Какие различают формы лимфостаза?
 
Различают врожденную и приобретенную формы лимфостаза. Врожденные, или первичные формы чаще связаны с недоразвитием лимфатической системы, реже — с наличием ам-ниотических перетяжек и тяжей, сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Известны наследственные формы
 
слоновости, встречающиеся у членов одной семьи (болезнь Милроя). Юношеская лимфэдема развивается между пубертат-ным периодом и концом третьего десятилетия, поздняя возникает после 30 лет.
 
Более обширную группу составляют случаи приобретенного, или вторичного лимфостаза. К его развитию ведут самые разнообразные факторы, ухудшающие отток лимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей, специфические процессы в лимфатических узлах или лимфэ-демэктомия, лучевая терапия, травматические повреждения, воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфатических сосудах и узлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты).
 
В некоторых странах вторичный лимфостаз является следствием паразитарного поражения лимфатических сосудов Wuchereria bancrofti.
 
— У девочки 14 лет внезапно появился отек тыла стопы, за последние четыре месяца распространившийся до дисталь-ной части бедра. Ваш диагноз?
 
Это клиника первичной (юношеской) лимфедемы. Для установления диагноза необходима лимфография. С целью улучшения оттока конечности придают возвышенное положение и рекомендуют ношение эластических чулок. При первичной лимфедеме показаний к наложению лимфовенозных анастомозов нет, так как нет препятствия в паховой области или области таза. Для профилактики инфекционных осложнений (лимфедема часто инфицируется стрептококком) назначают антибиотики.
 
— Опишите клинику и диагностику хронического лимфостаза.
 
В течении заболевания выделяют две стадии: лимфэдемы и фибредемы. Вначале появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, в области голеностопного сустава. Отек мягкий, безболезненный, может исчезать к утру, кожа легко собирается в складки. Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается вторая стадия — фибрэдемы. Отек распространяется на проксимальные отделы конечности, становится плотным и постоянным, собрать кожу в складку не представляется возможным. Постепенно развивается гиперкератоз, появляются бородавчатые разрастания. Тяжелые случаи осложняются трещинами и изъязвлениями кожных покровов,обильной лимфореей (до 2 л/сут). Разница в окружности конечностей может достигать 30—40 см.Прямая лимфография позволяет поставить окончательный диагноз, установить наличие и уровень препятствия при вторичной форме лимфостаза.
 
— Какие встречаются пороки развития лимфатических сосудов?
 
Пороки развития анатомически проявляются аплазией, ги-поплазией или эктазией лимфатических коллекторов с недостаточностью клапанного аппарата. Во всех случаях имеется нарушение лимфообращения с развитием отека — врожденная слоновость. Основными клиническими проявлениями являются отек, повторные воспалительные процессы, трофические изменения. Консервативное лечение заключается в ношении эластических бинтов, физиотерапии, дегидратационной терапии. Создание новых путей лимфооттока при этой патологии ненадежно. Основной принцип лечения заключается в полном иссечении пораженных тканей с последующей реимплантаци-ей кожи или использования аутодермопластики расщепленным лоскутом.
 
— Опишите методику лимфографии.
 
За 10—20 мин до исследования в область первого межпальцевого промежутка стопы внутрикожно вводят 1—2 мл лим-фотропного красителя (индигокармин, метиленовый синий). Затем на уровне средней трети тыла стопы, между I и II плюсневыми костями, делают поперечный или косой разрез кожи длиной 1,5—2 см. В подкожной клетчатке находят прокрашенные лимфатические сосуды, в один из которых вводят с помощью иглы или тонкого катетера 5—10 мл любого водорастворимого контрастного вещества (не менее 65% концентрации) и производят рентгеновские снимки. Помочь пункции лимфатического сосуда или установке катетера помогает налобная лупа с увеличением 4—8 раз.
 
— В чем состоит консервативное лечение лимфостаза?
 
Консервативная терапия эффективна на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей конечности. Комплекс консервативной терапии включает: эластическое бинтование конечности; препараты, улучшающие трофику тканей (витамин Bj, аскорбиновая кислота, рибофлавин), периферическое кровообращение (галидор, но-шпа и др.) и микроциркуляцию (трентал, компламин, сол-косерил и др.); десенсибилизирующие средства; нестероидные противовоспалительные средства (реопирин, будадион и др.); препараты гиалуронидазного действия (лидаза, ранидаза и др.); биологические стимуляторы (стекловидное тело, экстракт плаценты и др.); физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение. Хороший эффект оказывает пневмомассаж, создающий пульсирующее сдавление конечности от периферии к центру.
 
— Какие методы хирургического лечения применяют при фибрэдеме?
 
Операции, преследующие цель уменьшить толщину конечности. Традиционно используют пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении скле-розированной подкожной клетчатки и фасции с реплантацией кожи (операция Караванова, Трошкова), либо закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом. Недостатками всех операций этого типа являются большая травматичность, возможность жировой эмболии, опасность инфицирования и отторжения кожного лоскута, плохой косметический эффект.
 
Резекционно-пластические операции, направленные на восстановление оттока лимфы из пораженной надфасциальной области в подфасциальную. Операция Томпсона основана на предположении, что лимфатическая система кожи может функционировать даже при несостоятельности глубоких лимфатических сосудов. Для создания оттока лимфы глубоко в ткани пораженной конечности погружают кожный лоскут.
 
Патогенетически более обоснованным является наложение прямых лимфовенозных анастомозов. Прямые анастомозы между поверхностными лимфатическими сосудами и подкожными венами накладываются в подколенной ямке, на бедре и в области скарповского треугольника. Обнаружить лимфатические сосуды можно только после прокрашивания, краситель вводят в первый, во второй и в четвертый межпальцевые промежутки. Выделяют максимально возможное количество лимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды пересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с венами по типу конец в конец или конец в бок. При этом выполняют 6— 10 и более анастомозов. Микрохирургическая техника с обеспечением 40-кратного увеличения облегчает выполнение анастомозов. Операции, выполненные в начальных стадиях хрони-
 
ческого лимфостаза, полностью нормализуют лимфоотток, в более поздних стадиях значительно уменьшают отек кожи и подкожной клетчатки. Эти операции совершенно бесперспективны при выраженном склерозе подкожной клетчатки и апоневроза в стадии завершенной фибрэдемы. В последние годы становится популярной операция создания прямых анастомозов лимфатических узлов с венами.
 
— Что такое лимфангит и лимфаденит?
 
Воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и лимфатических узлов (лимфаденит), нередко гнойное, вызывает бактериальная инфекция, часто обусловленная бета-гемолитичес-ким стрептококком или стафилококком, проникающими через инфицированные раны, потертости, мацерации кожи.
 
Клиническая картина: лихорадка с ознобами, вокруг пораженного участка лимфатической системы возникает гиперемия, красные полосы восходят по направлению к дренирующему лимфатическому узлу. Движения пораженной конечности болезненны и способствуют продвижению бактерий по лимфатическим путям, отягощая состояние больного. Если лимфатические узлы не остановят процесс, возникает септицемия.
 
Лечение состоит из иммобилизации конечности и назначения антибиотиков. Источник бактериального обсеменения должен быть санирован в первую очередь (вскрытие гнойников, дренирование и пр.). Неосложненные случаи излечиваются быстро и без последствий. Повторные атаки возможны при вторичной хронической лимфэдеме.
 
— С какой целью применяют дренирование грудного лимфатического протока?
 
Основная масса оттекающей из печени лимфы проходит через грудной лимфатический проток. Дренирование последнего дает хороший клинический эффект при циррозе печени с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, особенно на высоте кровотечения.
 
Дренирование грудного лимфатического протока с целью детоксикации с успехом применяется в комплексе лечебных мероприятий при отравлениях, интоксикациях, перитоните, деструктивном панкреатите, механической желтухе, уремических состояниях.
 
Канюляция грудного лимфатического протока используется в целях достижения иммунодепрессивного эффекта при трансплантации органов и тканей. Малые лимфоциты передают антигенную информацию из трансплантата в плазматические клетки реципиента, осуществляющие, в конечном итоге, протеолитический эффект на клетки трансплантата. Удалением большого количества лимфы удается продлить сроки при-живления трансплантатов в самый критический ранний период. Клинический эффект можно получить и при лечении некоторых аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, дерма-томиозит и др.).
 
Одним из способов диагностики злокачественных новообразований является цитологическое изучение лимфы, полученной из грудного лимфатического протока. Профилактическое дренирование грудного лимфатического протока при операциях по поводу злокачественных новообразований предотвращает перенос клеток и эмболов в процессе вмешательства.

* Внимание! Информация, представленная *